ALLEGATO “E”
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

“Fornitura di servizi bancari – costituzione plafond mutui per
€. 1.100.000,00 fino al 31.12.2011”
CIG. n. 0386555346

Approvato con Determina Dirigenziale n° 41 del 29 ottobre 2009

Allegato “E” al Disciplinare di Gara

MARCA DA
BOLLO DA
€ 14,62

AL PARCO ALPI APUANE
U.O. AFFARI CONTABILI
Casa del Capitano
Fortezza di Mont’Alfonso
55032 CASTELNUOVO DI GARFAGNANA (Lu)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________
Nato/a a __________________________________________ Prov.____________il _______________________________
Nella sua qualità di ___________________________________________________________________________________

(eventualmente) giusta Procura Generale/Speciale n. rep. _________________ del ________________________________
allegata in copia autentica alla presente domanda di partecipazione 
autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto:___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

CHIEDE
CHE IL SOGGETTO STESSO PARTECIPI ALLA PRESENTE GARA :

	SINGOLARMENTE COME:
	IMPRESA O SOCIETÀ
	CONSORZIO FRA SOCIETÀ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO O FRA IMPRESE ARTIGIANE (ART. 34 COMMA 1 LETTERA B) D. LGS. 163/06)
	CONSORZIO STABILE (ART. 34 COMMA 1 LETTERA E) D. LGS. 163/06)
	LIBERO PROFESSIONISTA
	ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE
	ALTRO SOGGETTO, SPECIFICARE: ____________________________________________________

OPPURE

	COME MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO FORMATO DA:
    Denominazione o ragione sociale 	Forma Giuridica	Sede Legale		 %
1 ______________________________	____________ 		______________		_________
2 ______________________________ 	_____________		_______________	_________
3 ______________________________ 	_____________ 	_______________	_________
4 ______________________________ 	_____________ 	_______________	_________
IL SOGGETTO MANDATARIO È _______________________________________________
Allo scopo si impegna/no a conferire, in caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza gratuito ed irrevocabile al soggetto capogruppo, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti (art. 37 comma 8 del D.Lgs. n. 163/2006); entro il termine indicato nella comunicazione di aggiudicazione dell’appalto, si impegna/no a produrre atto di raggruppamento temporaneo di imprese o di consorzio ordinario di concorrenti dal quale risulti:
-	il conferimento di mandato speciale con rappresentanza, gratuito ed irrevocabile a chi legalmente rappresenta il soggetto capogruppo;
-	l’inefficacia nei confronti del Parco Alpi Apuane della revoca del mandato stesso per giusta causa;
-	l’attribuzione al mandatario, da parte dei soggetti mandanti, della rappresentanza esclusiva, anche processuale, nei confronti del Parco Alpi Apuane per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dall’appalto, fino alla estinzione di ogni rapporto.

	COME SOGGETTO FACENTE PARTE DEL SEGUENTE CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (ART. 34 COMMA 1 LETTERA E) D. LGS. 163/06) ________________________________________________
FORMATO DA:
    Denominazione o ragione sociale 	Forma Giuridica	Sede Legale
1 _________________________________ 	_____________ 	_______________________________
2 _________________________________ 	_____________ 	_______________________________
3 _________________________________ 	_____________ 	_______________________________
4 _________________________________ 	_____________ 	_______________________________
IL SOGGETTO MANDATARIO È _______________________________________________
Allo scopo si impegna/no a conferire, in caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza gratuito ed irrevocabile alla Società capogruppo e a trasmettere relativo atto notarile a seguito della comunicazione del Parco Alpi Apuane.

	G.E.I.E. (GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO) FORMATO DA:

    Denominazione o ragione sociale 	Forma Giuridica	Sede Legale
1 _________________________________ 	_____________ 	_______________________________
2 _________________________________ 	_____________ 	_______________________________
3 _________________________________ 	_____________ 	_______________________________
4 _________________________________ 	_____________ 	_______________________________
IL SOGGETTO MANDATARIO È _______________________________________________

A TAL FINE

AI SENSI DEL DPR 445/2000,

CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL’ART. 76 DEL DPR 445/2000, NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE DI CUI AL DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N. 163 E ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA

DICHIARA

I)DATI GENERALI DELL’IMPRESA. RAPPRESENTANTI LEGALI, DIRETTORI TECNICI E SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE:

1.1. DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE ________________________________________________________
_________________________________________ FORMA GIURIDICA _____________________________________
1.2. SEDE LEGALE ________________________________________________________________________________
1.3. SEDE OPERATIVA ____________________________________________________________________________
1.4. REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE SIG. _____________________________________________________
1.5. NUMERO DI TELEFONO _____________________________ NUMERO DI FAX __________________________
1.6. CODICE ATTIVITÀ ____________________________________________________________________________
1.7. CODICE FISCALE __________________________ 1.8. PARTITA I.V.A. _________________________________
1.9. N° ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE _____________________________________________________PRESSO
LA C.C.I.A.A. DI _____________(EVENTUALMENTE) NUMERO ALBO ARTIGIANI ________________________
1.9.1. EQUIVALENTE REGISTRO UFFICIALE DI ISCRIZIONE IMPRESE DELLA NAZIONE (NOME)___________
_________________________ ENTE (NOME) _________________________ NUMERO ________________________
1.9.2. (EVENTUALMENTE, IN RELAZIONE ALLA FORMA GIURIDICA O ALL’ATTIVITA’ SVOLTA)
N° ISCRIZIONE AL SEGUENTE ALBO O REGISTRO PUBBLICO _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
1.10. LA RAPPRESENTANZA LEGALE E’ ATTRIBUITA ALLE SEGUENTI PERSONE
(nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale – indicare tutte le persone munite di poteri di rappresentanza con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

(eventualmente) ai fini del presente appalto, il sig._________________________________________________________
nato a ______________________________ il _______________ (c.f.________________________________________)
nella sua qualità di _____________________________________________________ può impegnare l'impresa/società o
altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data ________________ a rogito del notaio ______________________
______________________ rep. n. ____________;

1.10.1 - I DIRETTORI TECNICI SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

1.10.2 - I SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE (ART. 38 COMMA 1 LETTERA C D. LGS. 163/06) NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA RELATIVO AL PRESENTE APPALTO SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

DICHIARA

II) L’ACCETTAZIONE, SENZA CONDIZIONE O RISERVA ALCUNA, DI TUTTE LE NORME E DELLE DISPOSIZIONI CONTENUTE NEL BANDO DI GARA, NEL PRESENTE DISCIPLINARE DI GARA NEL CAPITOLATO D’ONERI NELLO SCHEMA DI CONTRATTO E NELLO SCHEMA DI CONTRATTO DI MUTUO.
III) LA PERFETTA CONOSCENZA DELLE NORME GENERALI E PARTICOLARI CHE REGOLANO L’APPALTO, DI TUTTE LE CONDIZIONI LOCALI NONCHÉ DELLE CIRCOSTANZE GENERALI E PARTICOLARI CHE POSSONO AVER INFLUITO SULLA DETERMINAZIONE E SULLA QUANTIFICAZIONE DELL’OFFERTA PRESENTATA;
IV) DI AVERE TENUTO CONTO, NEL FORMULARE LA PROPRIA OFFERTA, DI EVENTUALI MAGGIORAZIONI DI ONERI CHE DOVESSERO INTERVENIRE DURANTE L’ESECUZIONE DEI SERVIZI, RINUNCIANDO FIN D’ORA A QUALSIASI AZIONE O ECCEZIONE IN MERITO;
V) (IN CASO DI RTI O DI CONSORZIO) CHE LA PERCENTUALE DI SERVIZI CHE SI INTENDE SVOLGERE NELL’RTI / CONSORZIO È DEL __________________________________________________________.

DICHIARA INOLTRE

VI) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE IN CONFORMITÀ ALLE DISPOSIZIONI DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445:

A) CHE L’IMPRESA NON SI TROVA IN STATO DI FALLIMENTO, DI LIQUIDAZIONE COATTA, DI CONCORDATO PREVENTIVO, E CHE NEI PROPRI RIGUARDI NON E’ IN CORSO UN PROCEDIMENTO PER LA DICHIARAZIONE DI UNA DI TALI SITUAZIONI;

B) CHE NEI CONFRONTI DI SE STESSO NON E’ PENDENTE PROCEDIMENTO PER L'APPLICAZIONE DI UNA DELLE MISURE DI PREVENZIONE DI CUI ALL'ARTICOLO 3 DELLA LEGGE 27 DICEMBRE 1956, N. 1423 O DI UNA DELLE CAUSE OSTATIVE PREVISTE DALL'ARTICOLO 10 DELLA LEGGE 31 MAGGIO 1965, N. 575;

C) CHE NEI CONFRONTI DI SE STESSO E DELLE PERSONE CESSATE DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA E INDICATE AL PRECEDENTE PUNTO 1.10.2, NON SUSSISTE SENTENZA PENALE DI CONDANNA PASSATA IN GIUDICATO, O EMESSO DECRETO PENALE DI CONDANNA DIVENUTO IRREVOCABILE, OPPURE SENTENZA DI APPLICAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA, AI SENSI DELL’ART. 444 DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE, PER REATI GRAVI IN DANNO DELLO STATO O DELLA COMUNITA’, CHE INCIDONO SULLA MORALITA’ PROFESSIONALE;
In caso contrario, indicare di seguito il nominativo del o dei suddetti interessati, compreso se stesso e TUTTE LE RISULTANZE dei rispettivi casellari giudiziali
___________________________________________________HA  SUBITO CONDANNE RELATIVAMENTE A:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ AI SENSI DELL’ART. _________________________________DEL C.P.P_______________________________________________________
NELL’ANNO___________________ E DI AVERE_______________________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18);
(N.B.: SI RICORDA CHE QUALORA NEI CONFRONTI DELLE PERSONE CESSATE DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO SIANO STATE PRONUNCIATE CONDANNE PENALI PREVISTE DALL’ART. 38, COMMA 1, LETTERA C) DEL D. LGS. 163/06 AI SENSI DEL MEDESIMO COMMA L’IMPRESA POTRÀ ESSERE AMMESSA ALLA GARA SOLTANTO PRESENTANDO, INSIEME ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE, ANCHE LA DOCUMENTAZIONE IDONEA E SUFFICIENTE A DIMOSTRARE DI AVER ADOTTATO ATTI O MISURE DI COMPLETA DISSOCIAZIONE DELLA CONDOTTA PENALMENTE SANZIONATA);

D)  DI NON AVER VIOLATO IL DIVIETO DI INTESTAZIONE FIDUCIARIA POSTO DALL’ARTICOLO 17 DELLA LEGGE 19 MARZO 1990, N. 55;

E) DI NON AVER COMMESSO GRAVI INFRAZIONI DEBITAMENTE ACCERTATE ALLE NORME IN MATERIA DI SICUREZZA E A OGNI ALTRO OBBLIGO DERIVANTE DAI RAPPORTI DI LAVORO, RISULTANTI DAI DATI IN POSSESSO ALL'OSSERVATORIO;

F) DI NON AVER  COMMESSO VIOLAZIONI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE E DI ESSERE IN REGOLA, RISPETTO AGLI OBBLIGHI RELATIVI AL PAGAMENTO DELLE IMPOSTE E TASSE, SECONDO LA LEGISLAZIONE ITALIANA O QUELLA DELLO STATO IN CUI SONO STABILITI;

G) DI NON AVER RESO, NELL'ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA, FALSE DICHIARAZIONI IN MERITO AI REQUISITI E ALLE CONDIZIONI RILEVANTI PER LA PARTECIPAZIONE ALLE PROCEDURE DI GARA E PER L’AFFIDAMENTO DEI SUBAPPALTI, RISULTANTI DAI DATI IN POSSESSO DELL'OSSERVATORIO;

H) DI NON AVER COMMESSO VIOLAZIONI GRAVI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE E DI ESSERE IN REGOLA, ALLE NORME IN MATERIA DI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI E ASSISTENZIALI, SECONDO LA LEGISLAZIONE ITALIANA O DELLO STATO IN CUI SONO STABILITI.

CHE LA MATRICOLA INPS E IL CODICE SOCIETÀ SONO I SEGUENTI:
MATRICOLA INPS _________________ UFFICIO DI ____________________________________________________
VIA________________________________CODICE CLIENTE INAIL________________________________________
P.A.T. POSIZIONE ASSICURATIVA TERRITORIALE ___________________________________________________
UFFICIO DI ______________________________VIA_____________________________________________________ 

I) CHE L'IMPRESA, SOCIETA' CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO È IN REGOLA CON LE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI; AI SENSI DELLA LEGGE 12/3/1999 N. 68, L’UFFICIO PROVINCIALE COMPETENTE AL QUALE RIVOLGERSI AL FINE DELLA VERIFICA È IL SEGUENTE: _____________________________________________

L) CHE ALL’ IMPRESA  NON È STATA APPLICATA LA SANZIONE INTERDITTIVA DI CUI ALL’ARTICOLO 9, COMMA 2, LETTERA C), DEL DECRETO LEGISLATIVO DELL’8 GIUGNO 2001 N. 231 O ALTRA SANZIONE CHE COMPORTA IL DIVIETO DI CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE COMPRESI I PROVVEDIMENTI INTERDITTIVI DI CUI ALL’ARTICOLO 36 BIS, COMMA 1, DEL DECRETO LEGGE 4 LUGLIO 2006, N. 223, CONVERTITO CON MODIFICAZIONI, DALLA LEGGE 4 AGOSTO 2006, N. 248;

M) L’INSUSSISTENZA DI RAPPORTI DI CONTROLLO E COLLEGAMENTO AI SENSI DELL’ART. 2359 C.C. CON ALTRI SOGGETTI CONCORRENTI ALLA STESSA GARA, NONCHÉ L’INESISTENZA DI FORME DI COLLEGAMENTO SOSTANZIALE, QUALI AD ESEMPIO, LA COMUNANZA CON ALTRI SOGGETTI CONCORRENTI, DEL LEGALE RAPPRESENTANTE TITOLARE/AMMINISTRATORE/SOCI/PROCURATORE, CON POTERI DI RAPPRESENTANZA.

N) CHE L’IMPRESA NON  RISULTA  DESTINATARIA DI PROVVEDIMENTI INTERDITTIVI ALLA CONTRATTAZIONE CON LE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI ED ALLA PARTECIPAZIONE A GARE PUBBLICHE E DI ESSERE IN REGOLA SECONDO QUANTO PREVISTO DAL D. LGS N° 81 DEL 09.04.2008

O)  DI ESSERE ISCRITTO ALLA C.C.I.A.A. PER ATTIVITÀ INERENTI IL PRESENTE APPALTO;

P) DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO ED ESSERE IN POSSESSO DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ BANCARIA AI SENSI DEL D. LGS N. 385/1993. GLI ESTREMI DELL’ISCRIZIONE ALL’ALBO SONO I SEGUENTI_______________________________________________________________________________.

COMUNICA CHE LA PERSONA CHE POTRÀ ESSERE CONTATTATA IN CASO DI COMUNICAZIONI ED EVENTUALI CHIARIMENTI CIRCA QUANTO SOPRA È______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
QUALIFICA_________________ TEL._____________________________ FAX _______________________________
CELLULARE ___________________________ E-MAIL __________________________________________________
INDIRIZZO_____________________________________ N ._____ CITTÀ ___________________________________
NAZIONE _______________________________________________________________________________________

SOTTOSCRIVE, CONSAPEVOLE/I DELLE RESPONSABILITÀ PENALI, AMMINISTRATIVE E CIVILI PREVISTE NELL’IPOTESI DI DICHIARAZIONI FALSE O INCOMPLETE.

ALLEGATI ALLA PRESENTE DOMANDA: 
	Copia fotostatica non autenticata del proprio documento d’identità;
	Copia autenticata dell’eventuale procura.

	TIMBRO DEL SOGGETTO PARTECIPANTE
LUOGO E DATA ................................., ................................. 	FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

Il Parco Alpi Apuane si riserva la facoltà di effettuare controlli a campione sui concorrenti.

Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, s’informa che il titolare dei dati rilasciati per la partecipazione alla presente gara è il Parco Alpi Apuane.

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E PER L’INOLTRO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
1-	il soggetto partecipante deve compilare la domanda di partecipazione, firmandola in ogni pagina.
2-	alla presente domanda di partecipazione, regolarizzata ai fini della legge sul bollo con una marca da Euro 14,62 deve essere allegata copia fotostatica di un documento di indentità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della domanda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del DPR 445/2000;
3-	in caso di partecipazione in raggruppamento temporaneo d’imprese, in consorzio ordinario di concorrenti o in G.E.I.E. ogni soggetto membro del raggruppamento o facente parte del consorzio o del G.E.I.E. deve presentare singola domanda di partecipazione, firmata in ogni pagina. Le domande devono essere inoltrate in un unico plico dal soggetto indicato nella domanda di partecipazione come mandatario del raggruppamento, del consorzio o del G.E.I.E.

*Il presente schema è predisposto al solo fine di semplificare la compilazione della domanda di partecipazione.
E’ vietato modificare il testo. E’ possibile eventualmente integrarlo allegando apposite dichiarazioni o documentazioni sempre sottoscritte dal Legale Rappresentante o Procuratore.
Ai fini dell’ammissione alla gara, in caso di incongruenze, farà fede quanto riportato nel disciplinare di gara.